La distorsione di caviglia è un trauma, di solito indiretto, molto frequente sia nello sportivo che nella popolazione generale. Quasi la totalità di questi infortuni sono in inversione, ovvero con traumi del compartimento esterno della caviglia, la restante piccola percentuale avviene in eversione con coinvolgimento principale del compartimento mediale. La prima valutazione da effettuare dopo un trauma distorsivo è l’eventuale presenza di fratture associate: esiste, per questo, una scala valutativa validata che permette l’esclusione quasi assoluta di frattura: “l’ Ottawa ankle role”. Una revisione (1) ha dimostrato che tale scala ha una sensibilità del 100% e permette una riduzione del numero di raggi X (che ricordiamo essere nocivi) pari al 36%, pertanto affidarsi ad un esperto fisioterapista può risultare efficace quanto affidarsi ad un pronto soccorso per l’eventuale esclusione di frattura dopo trauma alla caviglia.

Successivamente ad una prima valutazione, avendo escluso la presenza di frattura, ci si accerta della presenza di interessamenti della componente capsulo-legamentosa con diversi test clinici che accerteranno la presenza o no di una loro lesione. Ovviamente la presenza di lesione legamentosa significherà un allungamento della prognosi di guarigione. Questo studio (2) analizza come comportarsi nella gestione acuta di un trauma distorsivo di caviglia con interessamento legamentoso (2/3 grado): la terapia RICE (Riposo, Immobilizzazione, Compressione, Ghiaccio) è il primo approccio da sciegliere nei primi 4/5 giorni per ridurre il dolore e il gonfiore; circa 10/14 giorni di immobilizzazione in tutore seguito da periodo di taping funzionale riduce il rischio di recidive; negli atleti professionisti, la riparazione chirurgica delle lesioni di grado 3 dovrebbero dare migliori risultati.

Lo studio (4) evidenzia come un approccio multimodale fatta di Terapia Manuale affiancata ad un lavoro riabilitativo ad alta intensità (esercizi propriocettivi ed esercizi di rinforzo) sia la soluzione con più evidenza nel trattamento del completo spettro delle disfunzioni nei pazienti con traumi severi agli arti inferiori.

Lo studio (3) mette in risalto il fatto che molto spesso dopo una distorsione con interessamento legamentoso possono persistere sintomi dolorosi a lungo termine, questo perché c’è un alto rischio che si possa instaurare un impingement anteriore di caviglia (causato da fibrosi delle strutture molli). Importante sarà quello di una valutazione precoce per poter gestire questa eventuale complicanza: in questo frangente l’utilizzo precoce di terapia ad ultrasuoni e Terapia Manuale di scollamento riduce la possibilità di questa condizione cronicizzante.

Un altra complicanza rilevante nel decorso del post-trauma alla caviglia è “L’instabilità cronica di caviglia (CAI)”: essa determina una instabilità della caviglia successiva alle cure (probabilmente non correttamente eseguite) che perdura nel tempo senza distinta giustificazione: può essere determinata da fattori intrinseci (limitazioni articolari o mancata riparazione legamentosa) o funzionali (deficit propriacettivo). Lo studio (5) evidenzia come in questi casi l’intervento terapeutico dovrebbe includere Terapia Manuale e un comprensivo programma riabilitativo. Probabilmente i rischi che hanno portato a questa complicanza sono il non utilizzo iniziale di supporti esterni (immobilizzanti) e/o la non partecipazione in appropriati programmi riabilitativi.

Infine nei casi in cui le conseguenze di un evento distorsivo di caviglia abbiano portato alla ricostruzione chirurgica dei legamenti (ricordiamo nelle lesioni di 3° grado o laddove per errori di gestione del trauma non si sia avuto una corretta riparazione legamentosa con conseguente instabilità residua), la gestione post-intervento deve rispettare le consegne del chirurgo ed il ritorno all’attività sportiva dovrebbe essere riservata agli atleti che hanno riacquisito completamente la forza, la propriocezione e la completa articolarità del complesso piede-caviglia.

In conclusione, utilizzare i migliori approcci che la scienza ci consiglia deve far parte del modus operandi di ogni clinico per gestire al meglio le fasi successive all’infortunio, riducendo i tempi di guarigione ed evitando le possibili complicazioni che inappropriati approcci di cura possono determinare.

Ft. Fratò Andrea, MT, cSMT

Bibliografia

(1) Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR (aprile 1992). "Uno studio per lo sviluppo di regole di decisione clinica per l'utilizzo della radiografia in lesioni acute della caviglia". Ann Emerg Med . 21 (4):. 384-90doi : 10.1016 / s0196-0644 (05) 82.656-3 . PMID 1.554.175

(2) Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Jun;21(6):1390-5. doi: 10.1007/s00167-012-2252-7. Epub 2012 Oct 30. Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete. van den Bekerom MP1, Kerkhoffs GM, McCollum GA, Calder JD, van Dijk CN.

(3)  2016 Aug 17. pii: cmw076. [Epub ahead of print] Long-term prognosis of acute lateral ankle ligamentous sprains: high incidence of recurrences and residual symptoms.Fam Pract. Kemler E1, Thijs KM2, Badenbroek I3, van de Port IG4, Hoes AW3, Backx FJ5.

(4) J Man Manip Ther. 2016 Feb;24(1):34-44. doi: 10.1179/2042618614Y.0000000076. Manual physical therapy combined with high-intensity functional rehabilitation for severe lower extremitymusculoskeletal injuries: a case series. Crowell MS1, Deyle GD2, Owens J3, Gill NW4.

(5) Open Access J Sports Med. 2016 Mar 2;7:33-42. doi: 10.2147/OAJSM.S72334. ECollection 2016. Managing ankle ligament sprains and tears: current opinion. McGovern RP1, Martin RL2.

(6) Clin Sports Med. 2016 Oct;35(4):697-709. doi: 10.1016/j.csm.2016.05.012. Epub 2016 Jun 22. Return to Play Following Ankle Sprain and Lateral Ligament Reconstruction. Shawen SB1, Dworak T2, Anderson RB3.